Antipsicòtics mala ciència pseudoinnovació prescripció desbordada i iatrogenia
Font original: Postpsiquiatr�a
La Fundaci� Institut Catal� de Farmacologia (FICF) es un organizaci�n con la categor�a de Centro Colaborador de la OMS para la Formaci�n y la Investigaci�n en Farmacoepidemiolog�a, que presta su colaboraci�n, entre otros, con el Instituto Catal�n de la Salud, la Universidad Aut�noma de Barcelona o el Hospital Universitario de Vall d�Hebron.
Hay que destacar que desde 2005 no recibe ingresos procedentes de la industria farmac�utica o de productos sanitarios. La FICF edita el prestigioso Butllet� Groc, publicaci�n de informaci�n independiente sobre medicamentos, bajo la direcci�n de Joan-Ramon Laporte, Catedr�tico del Departamento de Farmacolog�a, Terap�utica y Toxicolog�a de la UAB. Laporte es uno de los profesionales que m�s se puede admirar en el mundo m�dico y farmacol�gico de este pa�s, por lo que dice y por el valor que muestra al decirlo (como ejemplo, una rese�a que escribi� al libro de G�tzsche Medicamentos que matan y crimen organizado aqu�). El caso es que acabamos de leer el �ltimo n�mero del Butllet� Groc, que versa sobre f�rmacos antipsic�ticos y, sin duda, quer�amos compartirlo y difundirlo lo m�s posible.
El informe realiza una exhaustiva revisi�n del tema de los neurol�pticos o antipsic�ticos, incidiendo en puntos claves de la cuesti�n:
- Denominaci�n: neurol�pticos o antipsic�ticos.
- Acci�n farmacol�gica.
- Supuestas diferencias entre primera y segunda generaci�n.
- Consumo creciente de estas sustancias.
- Pruebas d�biles respecto a su eficacia.
- Duraci�n recomendable del tratamiento.
- Efectos adversos: frecuentes y potencialmente graves.
- Preferencia de alg�n neurol�ptico sobre los otros.
- Alternativas posibles.
- Conclusiones.
Creemos que el texto tiene el mayor inter�s y merece la pena leerlo completo y con calma. Lo enlazaremos para colaborar a su difusi�n en la medida de nuestras posibilidades. Pero antes de hacerlo, queremos recoger algunos p�rrafos que nos parecen especialmente rese�ables (la negrita es nuestra):
Los neurol�pticos inducen un �estado de desactivaci�n�, un t�rmino que describe la restricci�n de la actividad f�sica y mental que generan. Reducen la actividad f�sica (movimientos lentos, inexpresividad facial) y mental (inhibici�n de la coordinaci�n, la atenci�n, el aprendizaje y la memoria), y as� alivian la perturbaci�n y la activaci�n mental propias de la enfermedad. Los pacientes pierden la iniciativa, incluso para tareas dom�sticas. Experiencias emocionales como la tristeza o la felicidad son descritas por los pacientes como �aplanadas�.
Las pruebas disponibles muestran que la divisi�n de los neurol�pticos en los de primera y de segunda generaci�n es un montaje comercial sin base cient�fica. Ya en el 2000, un metan�lisis de 52 ensayos cl�nicos comparativos entre un neurol�ptico de los nuevos y uno m�s antiguo (�t�pico�), con 12.649 pacientes, mostr� que en el tratamiento de las psicosis los nuevos no tienen m�s eficacia que los antiguos, y que la tolerabilidad depende de la dosis del f�rmaco de comparaci�n, de manera que, a las dosis recomendadas, los nuevos neurol�pticos no son mejor tolerados que los m�s antiguos.
Una revisi�n sistem�tica m�s reciente, de 2009, de 150 ensayos cl�nicos en 21.533 pacientes con esquizofrenia, concluy� que los nuevos neurol�pticos no se pueden considerar un grupo homog�neo de f�rmacos y no suponen un avance terap�utico respecto a los cl�sicos. Las tasas de abandonos fueron similares con viejos y nuevos f�rmacos, y fueron m�s debidas a falta de eficacia que a efectos adversos. Los autores concluyeron que, aunque durante casi 25 a�os se han diferenciado dos grupos
de neurol�pticos, la distinci�n entre �cl�sicos� y �at�picos� es eminentemente comercial e incorrecta, y no responde a criterios cl�nicos.
�Conviene proseguir el tratamiento neurol�ptico una vez se ha superado un brote psic�tico? La mayor�a de los libros de texto y gu�as de pr�ctica cl�nica recomienda continuar el tratamiento farmacol�gico de manera indefinida, con el fin de evitar las reca�das. Esta recomendaci�n se basa en los resultados de ensayos cl�nicos de retirada. En estos estudios, pacientes que han estado recibiendo y han tolerado un neurol�ptico durante un tiempo son aleatorizados a seguir el tratamiento, o bien a placebo (retirada). Los aleatorizados a retirada pueden sufrir s�ntomas de abstinencia, como ansiedad y agitaci�n, que pueden ser confundidas con una reca�da de la enfermedad. Este cuadro tambi�n se conoce como s�ndrome de discontinuidad.
Se puede concluir que los datos disponibles sobre los neurol�pticos en el tratamiento de la psicosis aguda y cr�nica son muy d�biles. Los ensayos son comparativos con placebo. En ellos se eval�an variables de resultado orientadas a la enfermedad (mejor�a de los s�ntomas) antes que al paciente (reca�das, preferencias, ingresos, mortalidad). Su corta duraci�n impide conocer bien su relaci�n beneficio/riesgo m�s all� de dos o tres meses, de manera que no se pueden evaluar la eficacia a largo plazo ni los efectos adversos de aparici�n tard�a, como la discinesia tard�a o la diabetes. Adem�s, en muchos de los ensayos de comparaci�n entre f�rmacos, el de referencia, generalmente haloperidol, ha sido prescrito a dosis demasiado altas (12 mg al d�a o m�s).
El uso continuado de neurol�pticos incrementa la mortalidad, produce atrofia cerebral y declive cognitivo e induce efectos extrapiramidales, cardiovasculares, metab�licos y otros.
La exposici�n prolongada a neurol�pticos produce atrofia cerebral y afecta las funciones cognitivas de manera previsiblemente irreversible.
Los neurol�pticos pueden producir muerte s�bita, por arritmia ventricular, causada por el alargamiento del intervalo QT.
[...] los ensayos cl�nicos independientes de la industria han mostrado que los nuevos neurol�pticos no tienen ventajas sobre los antiguos.
Y esta son las conclusiones del bolet�n:
Los f�rmacos neurol�pticos (mal llamados antipsic�ticos) inducen un �estado de desactivaci�n� f�sica y mental que puede aliviar s�ntomas psic�ticos, pero no modifica la fisiopatolog�a de la enfermedad mental.
Desde hace 20 a�os su consumo crece de manera continuada. En los a�os noventa, cuando se comercializaron olanzapina y risperidona, se consum�an 3 DHD. Veinte a�os despu�s, en 2015, en Catalu�a los mayores de 70 consumieron 30 veces m�s (90 DHD).
Los nuevos neurol�pticos no son ni m�s eficaces ni menos t�xicos que los m�s antiguos. La distinci�n entre los de primera y de segunda generaci�n no tiene base cient�fica ni m�dica. Los nuevos son, eso s�, m�s caros, lo que explica la fuerte presi�n comercial para prescribirlos.
En el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, los neurol�pticos pueden mejorar los s�ntomas �positivos�, pero tienen un efecto nulo o desfavorable sobre los s�ntomas �negativos�. Las tasas de fracaso terap�utico (por falta de eficacia o por efectos adversos que obligan a suspender el tratamiento) son de 60 a 80% en 6 a 18 meses. La mayor�a de los ensayos cl�nicos han durado poco (no m�s de 12 semanas), han sido controlados con placebo y han sido realizados en pacientes poco representativos de los de la pr�ctica cl�nica, en t�rminos de edad y de comorbididad. Estas debilidades impiden aclarar si hay verdaderas diferencias entre ellos (excepto la clozapina, v�ase el texto).
La exposici�n continuada y duradera a neurol�pticos produce atrofia cerebral y disminuci�n irreversible de la funci�n cognitiva. La incidencia y la gravedad de los efectos extrapiramidales y metab�licos aumentan con la duraci�n del tratamiento. A pesar de ello, las compa��as fabricantes y numerosas gu�as de pr�ctica cl�nica recomiendan el tratamiento indefinido de los pacientes con un brote psic�tico. Esta recomendaci�n est� en contradicci�n con los resultados de metan�lisis de ensayos cl�nicos, que han mostrado que el tratamiento intermitente da lugar a menos reca�das. Los neurol�pticos producen dependencia; esto obliga a suspender el tratamiento de manera progresiva, con el fin de evitar los s�ntomas de abstinencia (�s�ndrome de discontinuidad�).
Los neurol�pticos afectan al sistema extrapiramidal, el metabolismo de la glucosa, la regulaci�n vascular y la funci�n sexual, entre otros. Incrementan la mortalidad (de 2-3% con placebo a 5-6%) por varias causas, sobre todo neumon�a, arritmia ventricular, ictus y fractura de f�mur. En ensayos cl�nicos de hasta 18 meses de duraci�n, la incidencia de efectos adversos moderados o graves fue de 67% (sobre todo sedaci�n excesiva, efectos anticolin�rgicos, efectos extrapiramidales y disfunci�n sexual). En general los que tienen m�s tendencia a producir efectos extrapiramidales tienden menos a producir efectos metab�licos.
Hay que decir tambi�n que la bibliograf�a es complet�sima y que han anunciado una segunda parte que abordar� la cuesti�n del uso de estos f�rmacos en indicaciones no contrastadas, as� como algunos f�rmacos de comercializaci�n reciente, de administraci�n parenteral y efecto prolongado.
El bolet�n completo lo tienen disponible aqu�:
Antipsic�ticos: mala ciencia, pseudoinnovaci�n, prescripci�n desbordada y yatrogenia (Butllet� Groc vol.29, n� 3 y 4)
Insistimos en que es de lectura obligatorio para cualquier profesional que quiera prescribir estos f�rmacos con la mejor informaci�n disponible (informaci�n independiente, como deber�a ser siempre), para cualquier profesional que trate con personas que toman estos f�rmacos y, por supuesto, para dichas personas. Los pacientes, como sujetos con plenos derechos civiles, deben tener la informaci�n necesaria, veraz y completa, por la cual decidir tomar un f�rmaco, o no tomarlo. Y, evidentemente, cuando un m�dico prescribe un f�rmaco, lo hace siempre considerando que los beneficios esperables superan a los posibles riesgos. Por lo tanto, dicho m�dico debe ser capaz de explicar al paciente dicha evaluaci�n de riesgos y beneficos, por la cual cree recomendable prescribir determinada sustancia, porque explicar eso es parte de su trabajo. Y si, pese a dicha explicaci�n, el paciente bien informado, decide no tomar el f�rmaco indicado, la ley de autonom�a del paciente se�ala (en nuestra opini�n de forma n�tida) que nadie le puede obligar a hacerlo. Por decirlo todo, salvo en casos muy concretos de descompensaci�n aguda que, con la legislaci�n vigente, pueda ser subsidiraria de un ingreso involuntario, como por desgracia a veces ocurre.
Y, en nuestra opini�n, dado este caso de un paciente que quiera abandonar el tratamiento, o parte del mismo, en contra de la opini�n del profesional, debe sin duda ser ayudado por este para minimizar en lo posible los riesgos de tal decisi�n. Es decir, si se decide suspender el tratamiento, lo ideal es que se haga siempre de forma paulatina y con supervisi�n m�dica, para disminuir en lo posible el riesgo de reca�das. Sin tampoco perder de vista que, en muchos casos, igual es preferible una reca�da de la que al fin y al cabo se sale la inmensa mayor�a de las veces, frente a soportar molestos o potencialmente peligrosos efectos secundarios. Y, por supuesto, tendr� que ser el paciente, salvo en los muy concretos momentos de descompensaci�n aguda, quien decida sobre tales preferencias, mientras que nosotros como profesionales deberemos siempre ayudarle en la decisi�n elegida, incluso aunque la consideremos err�nea.
Porque al fin y al cabo, uno debe ser due�o de sus propias decisiones, m�s o menos acertadas, y asumir la responsabilidad sobre las mismas, para bien o para mal.
